Le Osteotomie del ginocchio

A cura del Dr. Incerti Marco
Responsabile di Ortopedia
al Centro Medico Pianella di Merate 

La gonartrosi é soprattutto un problema meccanico favorito da:
 – Deformazioni femoro-tibiali
 – Alterazioni delle superfici articolari
 – Sequele di traumi ossei
 – Meniscectomie
 – Rotture di legamenti (LCA).

 

 


   


L’usura delle cartilagini si vede chiaramente in artroscopia

 

Artrosi femoro-tibiale interna (Ahlbäck)
Le radiografie che mostrano l’usura
Appoggio bipodalico
Schuss
Cassetto ant.

 

Dal lato usurato si evidenzia una lassità , legata ad una perdita di sostanza cartilaginea poi ossea • “lassità da usura”
Lassità evidenziata da una rx grafia in valgo forzato

 

Quando la deformità si accentua, appare come una lassità della convessità lassità in distensione
Questa lassità é evidenziabile alla marcia in appoggio monopodalico: decompensazione
Morfotipo
Morfotipo secondo sesso
Misure precise con una telegoniometria
Piedi unitiPiedi secondo angolo passo
Errore classico: l’accostamento dei piedi non permette di evidenziare un ginocchio valgo
In appoggio bipodalico, la lassità legamentosa della convessità può evidenziarsi
L’esistenza di una lassità in appoggio crea dei problemi per il calcolo della correzione chirurgica ed é rilevante per la prognosi
E ’ con l’intento di ritrovare tale equilibrio che le osteotomie furono proposte
 •Merle d’Aubigné (1948)
•Judet (1957)
•Debeyre, Cauchoix et Duparc
•Jackson et Waugh (1961) (ostéotomie en dôme)
•Blaimont (curviplane)
•Maquet •Coventry - Gariepy

Il riequilibrio può essere ottenuto con tre tipi principali di osteotomie
Apertura interna                        Sottrazione esterna                             Curviplanae
Lo scopo é ottenere l’equilibrio
Osteotomia di apertura
Una ipercorrezione in valgo é dunque necessaria per realizzare l’equilibrio: MP = MM
Una ipercorrezione in valgo é necessaria
•E’ confermata da tutte le analisi dei risultati pubblicati in letteratura.
Dovrà essere compresa tra 3 e 6 gradi

•Da modulare in funzione dell’età , del peso, della taglia, dell’usura,
dello stato legamentoso e muscolare

•Ma !!!

•L’ipercorrezione fà temere una degrazione possibile del compartimento opposto
(dal 5 al 13 % dopo 10 anni)

•Difficoltà ulteriori nel momento della realizzazione dell’intervento
  
Correzione corretta : da 3 a 4°                               Valgo eccessivo: 12°

Non bisogna superare i 6 gradi : limite superiore tollerabile sul piano estetico e funzionale e per preservare il compartimento esterno.
 
•Calcolo della correzione
•Calcolo del cuneo.
  
1- Osteotomia d’apertura
  
•Autotrapianto(iliaco) - Allotrapianto(testa femorale)
•Sostituti ossei (fosfato calcico)
 Controllo operatorio 
                                
1 – Affrontare i 2 compartimenti1° = 7 - 8 mm
2 –Eseguire un varo forzato

 

Preop5° = 35 mmPostop
Sostituti ossei o allotrapianto
Sostituti ossei o allotrapiantoOsso di banca (®)

 

Osteotomia di apertura interna
Vantaggi
–Semplicità
–No osteotomia del perone
–No rischi paralisi dello SPE
–Mobilizzazione precoce del ginocchio
Osteotomia di apertura interna
Inconvenienti
–Necessità di interporre un trapianto osseo
–Consolidazione lenta
–Appoggio ritardato
–Perdite angolari
–Allungamento dell’arto
–Abbassamento relativo della rotula
Osteotomia di apertura interna
Post-op1 anno3 anniValgo 4°
Osteotomia di apertura con un sostituto osseo

Osteotomia di apertura interna
 1 anno
 2 anno
Flexione 150° dopo osteotomia
  Valgo 5°  Ipercorrezione 

Utilizzo di F.E.A.
•Derivata dalla metodica di callotasi negli allungamenti degli arti

• (Aldegheri e Debastiani)

•Distrazione in ambulatorio (1 mm al giorno)

•Una articolazione nel F.E.A. permette la correzione usando come pivot la corticale opposta, senza rompere la cerniera

•Goniometria dopo 15 giorni (valgo da 2 a 3 gradi)

valgo

Altri fissatori
 
Tratto sotto-tuberositario
Cerniera interna stabile
Osteotomia del perone

Osteotomia di sottrazione esterna
Lama-placca “collo-di-cigno”(Deschamps)
Osteotomia di sottrazione esterna
Osteotomia di sottrazione esterna
Vantaggi
• Semplicità
•Correzione possibile su parecchi piani
•Pseudoartrosi rare : da,5 a 3,5 %
•Trasposizione della tuberosità tibiale possibile
I limiti sono legati alla quantità di osso al di sopra della tuberosità tibiale
Al di sopra dei 15°, evitare le osteotomie di sottrazione

3 - Osteotomia “curviplana”
(Blaimont)
Osteotomia “curviplana”
 
Osteotomia “curviplana”
Osteotomie “curviplane”

Gesti associati alle osteotomie
 •Artroscopie
•Artrotomie
 – Meniscectomie
– TTA
– Osteofiti
– Trapianti a mosaico
– Ricostruzione del LCA

Gesti associati alle osteotomie
T.T.A ± patelloplastica

Gesti associati alle osteotomie
 In caso di flesso : Aumento della forza applicata alla rotula Il flesso priva la rotula della sua posizione di riposo



•La soluzione più logica é di fare una liberazione legamentosa capsulare posteriore
•Più semplice correggere a livello dell’osteotomia

I risultati funzionali sono buoni
 •Langlais Vielpeau : 81 % dopo 5 anni
•Bouharras Hoet et Watillon : 74 % dopo 5 anni e 64 % dopo 10 anni
•Lootvoet : 71 % dopo 8 anni (193 casi)
•Coventry : 60 % dopo 10 anni e 15 anni (Yasuda, Rinonapoli, Odenbring)
•Hernigou : su 93 gin.,ebbe 45 % di buoni risultati a 10 anni e 13 % dopo 20 anni.
Tra i fallimenti, ebbe 31 casi non rioperati, 28 rioperati di cui 15 con protesi e 13 con osteotomia iterative
(12 perduti di vista)

Indicazioni alle osteotomie
Profilo di un buon candidato ad un osteotomia
Artrosi femoro-tibiale interna (Ahlbäck)
 
  84 %60 %  
 di buoni risultatidi buoni risultati 

Limiti dell’osteotomia
 
Stato del compartimento interno ed esterno

Limiti dell’osteotomia
 
Stato del compartimento esterno

La gonartrosi esterna su gin. Valgo
é meno frequente : 10 %
 
Origine femorale più frequente

Gonalgia esterna su gin. valgo
 
Una normo correzione é sufficiente.         La lassità interna é poco sollecitata se l’arto é normo-assiato
 
 
Risultati delle osteotomie femorali
•I risultati sono buoni per Healy e Krackow nel 93 % dei casi,
con controlli a 4 anni per 15 casi
(valgo da 1°- 5°)

•Mc Dermott : 22 migliorramenti
su 24 casi

•Tjornstrand : 18 casi,
6 reinterventi in 7 anni

•Mathews : 57 % de complicazioni
per 21 casi e 19 % dei pazienti
sono stati ripresi per protesi.
 
 
Rischio d’interlinea obliqua 
 
Tutte le metodiche hanno le loro complicazioni 

Problemi sollevati dai fallimenti delle osteotomie
  
  1- I fallimenti veri

- Insufficente correzione
- Eccesso di correzione

2- Esaurimento dell’effetto iniziale
Tutti questi casi possono essere ripresi con una nuova osteotomia 
 
CASO Clinico

 
 
 
 
Conclusioni 
  •La pianificazione di una osteotomia é un esercizio difficile dove si mischiano misure radiologiche precise
e delle correzioni azzardate a causa della lassità dei legamenti .
•L’aiuto alla chirurgia dell’informatica e dei robots ci faranno migliorare nel futuro
•Le complicazioni e i fallimenti restano numerosi e spesso legati alla tecnica stessa, a tal punto ,
da convenire che nessun altro intervento chirurgico ortopedico ci inciti all’umiltà come , l’osteotomia, nel ginocchio.

Conclusioni
  •Bisogna saper utilizzare le aperture ,le chiusure e le curviplane

•Le osteotomie femorali sono le più delicate da realizzare.
La loro consolidazione é spesso molto lenta

•Le osteotomie hanno ancora un posto importante, isolatamente o, nel futuro, in associazione con la ricostruzione cartilaginea (trapianto a mosaico o trapianto dei condrociti)
 
 
 
dir. san. dott. U. Motta aut. n° 42 del 24/09/96
P. IVA : 01570640134       R.E.A.  n°  200327
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